Kereső toggle

Placebo vagy nocebo?

Az orvostudomány egyik legizgalmasabb kérdése

Továbbítás emailben
Cikk nyomtatása
Prof. Dr. Boldogkõi Zsolt

Ki ne hallott volna a placebóról (latin szó, mely annyit tesz: „tetszeni fogok”) mint gyógyerőről és a placebohatásról, amikor a hatóanyag nélküli tabletták is hatnak? Ám az már viszonylag kevésbé ismert, hogy a placebónak létezik károsító hatása is, mégpedig a nocebo (a latin nocere ige jövő ideje, jelentése: „ártani fogok”). Pusztán pszichológiai jelenség-e a két fogalom, vagy valós gyógyító/betegítő képesség rejtőzik bennük? Hogy hol is tart ezzel kapcsolatban most az orvostudomány, azt Prof. Dr. Boldogkői Zsolt egyetemi tanárral, a Szegedi Tudományegyetem Intézet igazgatójával jártuk körbe.

Pontosan mit jelent a placebo fogalma?

– A placebo egy szer, egy kezelés, vagy körülmény, melynek egészségre való pozitív hatását a páciens várakozásai eredményezik. Placebohatást képes kiváltani egy specifikus gyógyhatással nem rendelkező kémiai anyag, vagy beavatkozás, a fehér köpeny, a fonendoszkóp, egy álbeavatkozás (például áloperáció), sőt akár egy téves információ is. A placebohatásnak van mértéke, ami különféle tényezők által befolyásolható, mint például a gyógyszer alakja és színe, a protokoll rituáléja, az orvos tekintélye, vagy a kórterem milyensége. A leghatékonyabb placebót kiváltó tényezőnek az orvosi kommunikációt találták.

Valójában a placebo a betegségek okát szünteti meg, vagy „csak” a tünetekre van általában kedvező hatással?

– Ez a vita tárgya. Hróbjartsson és Gøtzsche dán kutatók vizsgálatai szerint a placebo pusztán a képzeletünkre hat, de nincs jelentősége a gyógyulásban. Más szavakkal, a várakozások enyhíthetik ugyan a szubjektív tüneteket, de a betegségeket nem, hogy nem gyógyítják, hanem azok objektív (fizikai) tüneteire sincsenek hatással. Mások jóval nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a placebónak. Ma még nem tudjuk a pontos választ.

Mely betegségek esetén lehet hatásos a placebo?

– A komoly testi betegségek, mint például a rák, vagy a szív- és érrendszeri betegségek nem gyógyíthatóak placebohatással. Érdekesek ebből a szempontból az elme rendellenességei, a pszichiátriai betegségek, hiszen itt az ok és okozat összeérhet egymással. Több tanulmány a placebo pozitív hatását hozta ki például a depresszióra. Tudni kell azonban azt, hogy a beteg páciensektől nem vonhatjuk meg a gyógyulás esélyét, ezért az ilyen tanulmányok rendszerint azt vizsgálják meg, hogy egészséges emberekben milyen hatást okoz a placebo. Ha olyan agyi folyamatok indulnak be, amitől várható a betegek javulása, akkor azt feltételezik, hogy ez be is következik. Ez azonban nem biztos, a klinikai hatásosság egyáltalán nem garantált.

Tehát akkor nem mindig helyénvaló a „fejben dől el minden” elképzelés, mely szerint a testünket elsősorban az agyunk gyógyítja meg a pozitív gondolatokkal és a jó hozzáállással?

– Ez az elképzelés biztos, hogy helytelen. A rákot például a DNS-ben lévő mutációk és úgynevezett epigenetikai változások okozzák. Pozitív gondolatokkal nem tudjuk kijavítani a genetikai hibákat, tudunk viszont élhető életet élni rákbetegként. Hogy a pozitív attitűdök bizonyos folyamatokra hatással vannak-e, melyek esetleg meghosszabbíthatják egy rákbeteg életét, ezt nem tudjuk. Ismert ugyanis, hogy az elmeműködés képes a hormon-és az immunrendszer mobilizációjára. A kérdés az, hogy ez a képességünk képes-e terápiás hatást gyakorolni a betegségre. Az elmét érintő rendellenességek különlegesek ebből a szempontból. Az előbb említett kérdésére adott válasz határozza meg azt is, hogy a pszichológus szakmának van-e egyáltalán értelme. Vannak, akik azt mondják, hogy a gyógyszerek és a beszédterápia ugyanazokra az agyi központokra hatnak.

Mások szerint a placebohatás a pszichológia és az élettan határterületi kérdése…

– Az erre a kérdésre adott válaszok rendszerint nem választják egymástól élesen szét az okot és az okozatot. A placebohatás oki oldalon pszichológiai, hiszen az elmében keletkező remény, bizalom, elvárás váltja ki. A vita az okozat természetén van. Vannak, akik azt állítják, hogy az elménk csak pszichológiai hatással van a betegségekre, csökken például a betegségtudat vagy a fájdalom, de az élettani folyamatokra nem hat. Ez utóbbin nyilvánvalóan a betegségekre való hatástalanságot értik, hiszen a pszichológiai folyamatoknak is van élettani háttere, megváltozik az agy működése, például a kognitív és az érzelmi központjainkban.

Ezek szerint nincs konszenzus a placebo hatásosságáról?

– Abban, hogy komoly betegségek esetében nem szabad csak a placebóra hagyatkozni, konszenzus van, egyébként nincs.

És a placebokontroll mit takar?

– Egy szer vagy kezelés akkor specifikus, ha annak hatása a placebóénál jelentősebb. Ezért a gyógyszertesztelésekkor placebokontrollt kell alkalmazni, de csak abban az esetben, ha az adott betegségre nincs még terápia. Ellenkező esetben ugyanis a placebót kapó páciensek egészségét veszélyeztetjük. Ilyenkor nem placebo-kontrollt alkalmazunk, hanem egy eddig is alkalmazott terápiát.

Olvastam valahol, hogy a nocebo fogalmát olyan jelenségekre használják, amikor a placebo hatása károsító…

– A negatív várakozások hatását nevezik nocebónak. Ilyen például az, amikor a hatóanyagot nem kapó kontrollcsoport állapota rosszabbodik, vagy egy szer fájdalomcsillapító hatása megszűnik, illetve antidepresszánsok alkalmazásánál erősödik a depresszív hatás.

Állítólag pusztán egy gyógyszer mellékhatásainak elolvasása, vagy ha ezekről az orvos tájékoztatást ad, megnövelheti a megbetegedés kockázatát… Kimondhatjuk, hogy a nocebo negatív hitet jelent?

– Szerintem igen. A mellékhatások ismerete mellékhatásokat okozhat, elsősorban szubjektíveket. Az orvosok ösztönösen érzik ezt a dolgot, és súlyos kór esetén rendszerint nem részletezik a kór lefolyását a beteg előtt. Az orvosi kommunikáció a legjelentősebb placebohatást kiváltó pszichológiai tényező, és ez igaz lehet a nocebóra is.

Lehet-e azért sejteni, hogy akkor mi a placebo és a nocebo mechanizmusa?

– Nem biztos, hogy maga a placebo is csak egyetlen hatásmechanizmuson alapul. Például a fájdalomcsillapításban képalkotó módszerekkel az endogén opiátok (például endorfinok) placebohatás kialakításában való szerepét tárták fel, míg a nocebo hatásért többek között az úgynevezett kolecisztokinin nevű hormon felel. A Parkinson-kór esetében a placebo az érintett agyterület (substantia nigra) dopamin idegi átvivő kibocsátásra volt hatással. Mindezek az okozati oldal különféle hatásai. Az oki oldal, a várakozások agyi mechanizmusa hasonló lehet. De ha már említettem: a Parkinson-kór esetében nem is várakozások, hanem az ismételt alkalmazás a placebohatás alapja.

A legújabb irányzat szerint pedig nem is a placebohatás kiküszöbölése a cél, hanem annak etikus felhasználása és növelése az orvosi gyakorlatban. Mit gondol erről?

– A placebo etikus használata fontos, e hatás maximalizálása elérendő cél kellene, hogy legyen. Sajnos, a hivatalos orvoslásban nagyon kevés az idő a beteg lelkével, sőt magával a beteggel is foglalkozni, ezért még igencsak távol állunk e maximumtól. A fő probléma az, hogy a placebo etikátlan alkalmazásának számos formáját engedélyezik a nyugati országokban. Ez az alternatív orvoslás, ami lényegében a globálisan hatástalan megközelítések összefoglaló neve. Ezek a módszerek rendszerint téves filozófiákon alapulnak, és specifikus hatással nem rendelkeznek, jó esetben is csupán placebohatást képesek elérni. Az átverés engedélyezése azonban számos problémát felvet, például azt, hogy ha az alternatív orvoslásnak megengedjük a téves állításokat, akkor a hagyományos gyógyszeripar esetében is ugyanezt kellene tennünk: engedni például, hogy cukorgolyócskákat gyártsanak, és azt hazudják, hogy hatóanyag van benne. Nem kellene mást tennünk, csak folyton pisszegni, nehogy valaki kikotyogja az igazságot, s a laikus páciensek rájöjjenek, hogy átverték őket.

Olvasson tovább: